Представители страховых медицинских организаций защищают интересы пациентов независимо от их страховой принадлежности. Застрахованный гражданин, и даже гражданин без страхового полиса может обратиться к представителю страховой медицинской организации с каким-либо вопросом, касающимся медицинской помощи или обязательного медицинского страхования.

Действующее законодательство

АСП ООО «Капитал МС» - Филиал в ХМАО-Югре

Ханты-Мансийский филиал ООО "АльфаСтрахование-ОМС"

Югорский филиал АО «СК «СОГАЗ-Мед»

График работы страховых представителей в медицинских организациях ХМАО-Югры на текущий месяц

СП_1, это представитель страховой медицинской организации 1 уровня – специалист Контакт-Центра страховой медицинской организации.

Основной функционал:

• Полномочия представителей страховой медицинской организации (СМО) 1 уровня:предоставление по устным обращениям застрахованных лиц информации по вопросам обязательного медицинского страхования (типовые вопросы);переадресация вопросов, требующих рассмотрения иными специалистами страховой медицинской организации;информирование застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий;информирование застрахованных лиц, в случае поступления от территориального фонда сведений о причинах возврата направления на медико-социальную экспертизу в медицинскую организацию, в том числе о необходимости прохождения дополнительных медицинских обследований в соответствии с перечнем медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы;проведение опросов застрахованных лиц о качестве и доступности медицинской помощи.

СП_2, это представитель страховой медицинской организации 2 уровня - специалист страховой медицинской организации.

Основной функционал:

• проводят работу с обращениями граждан;организуют информирование и сопровождение застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий;организуют индивидуальное информирование застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий и диспансерной явки;осуществляют подготовку к информированию списков лиц, подлежащих диспансеризации, включая углубленной диспансеризации, а также лиц, находящихся на диспансерном наблюдении в соответствии с запланированным медицинской организацией планом-графиком проведения профилактических мероприятий;проводят мониторинг и анализ результатов профилактических мероприятий, в том числе профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации;осуществляют подготовку предложений для медицинских организаций по организации профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации.

СП_3, представитель страховой медицинской организации 3 уровня – специалист-эксперт страховой медицинской организации, прошедший специальное обучение по программе подготовки для представителей страховой медицинской организации 3 уровня.

Основной функционал:

• осуществляют рассмотрение жалоб застрахованных лиц;организуют проведение экспертизы качества оказанной медицинской помощи по жалобам застрахованных лиц;обеспечивают информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи при наличии индивидуального согласия;обеспечивают индивидуальное информирование и сопровождение застрахованных лиц по результатам профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, а также лиц, находящихся под диспансерным наблюдением;проводят информационную работу с застрахованными лицами о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояний здоровья и формирование приверженности к лечению.

Представитель страховой медицинской организации 3 уровня анализирует своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации, контроль соблюдения сроков и профиля госпитализации граждан.